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Perio
FORMULÁRIO PARA CIRURGIÃO-DENTISTA
Solicitação de Guia Cirúrgico para Cirurgia de Gengivoplastia (PerioGuider) e/ou Recobrimento de Múltiplas Recessões (PerioCover) e/ou Área Doadora de Enxerto Conjuntivo de Palato (MucoGraft).
Preencha todos campos atentamente e envie todos arquivos solicitados.
Qualquer erro poderá atrasar a confecção da guia e/ou planejamento.
OBS.:
Faça sua solicitação pelo computador, pois a etapa de envio dos arquivos não pode ser realizada por celulares/smartphones ou tablets.
SEU NOME COMPLETO
SEU WHATSAPP
SEU EMAIL
ENDEREÇO COMPLETO COM CEP
SEU CPF
NOME COMPLETO DO PACIENTE
SELECIONE O TIPO DE GUIA
*
Perioguide (Guia para correta cirurgia de corte gengival e osteotomia)
Perio Cover Guide (Guia para recobrimento radicular)
MucoGraft (Guia da área doadora de enxerto conjuntivo de palato)
FINALIDADE:
Unirradicular CAF técnica Convencional
Unirradicular CAF técnica Modificada
Multirradicular Unilateral
Multirradicular Bilateral
FINALIDADE:
Aumento de coroa clínico estético
Aumento de coroa clínico estético para facetas (deve ser enviado enceramento digital ou realizamos essa etapa com custo adicional)
INFORME A PROPORÇÃO DO DENTE 11 DESEJADA.
DADOS PARA NOTA FISCAL e EMISSÃO DE BOLETO
Falta pouco!
Clique no botão abaixo para enviar os arquivos via Wetransfer. Envie para o email:
solicitacao@slice.com.br
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Agora que você já enviou os arquivos é só clicar no botão "ENVIAR" abaixo e aguardar. Todas as considerações do caso, cobrança, planejamento serão enviadas via E-mail! E se houver necessidade, entraremos em contato por Whatsapp.
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